Las fracturas espinales con lesión medular tienen una incidencia de 5 casos cada 100.000 habitantes y el 60 % afecta la columna cervical. La mortalidad del evento ronda el 15% y la morbilidad neurológica está entre el 45-60%. La incapacidad crónica es frecuente y representa un severo problema de economía en salud.

Las causas más comunes son:

Accidentes de tránsito
Caídas de altura
Accidentes deportivos ( como deportes de contacto)

Médicamente se dividen de acuerdo a la región espinal afectada en:

Lesiones cervicales altas entre el occipital y la 2 vértebra cervical
Lesiones cervicales bajas entre la 3y 7 vértebra cervical
Lesiones tóraco-lumbares
Lesiones sacro-coccígeas

Es importante mencionar que muchas de estas fracturas están presentes en un contexto de politraumatismo con lesiones torácicas, abdominales y de pelvis que muchas veces son más complejas que la lesión espinal. De aquí la importancia de tratar a estos pacientes en forma multidisciplinaria con equipos de neurocirugía, ortopedia y cirugía de tórax y abdomen. El traslado del paciente debe ser realizado desde la zona del accidente con inmovilización cervical y tabla dorso-lumbar. El shock medular, caracterizado por distintos grados de afección de la función motora, sensitiva, pérdida de reflejos, hipotonía general, hipotensión y disminución de la frecuencia cardíaca puede durar 24-72 hs y es por ello necesario el manejo del paciente en unidades especializadas en manejo de traumatismos espinales. Una vez en el centro asistencial se realiza un examen neurológico para detectar la indemnidad o afección del sistema nervioso central. Se utilizan para tales fines escalas como la de ASIA o Frankel que permiten rápidamente clasificar el grado de afectación neurológica que el paciente presenta. Las lesiones pueden tener un nivel el cual es definido como el nivel más bajo sensitivo-motor con preservación neurológica. Así las lesiones pueden ser completas (cuando no hay respuesta motora ni sensitiva por debajo del nivel afectado) o incompletas ( cuando hay distintos grados de preservación motora, sensitiva o mixta: Síndrome medular anterior, posterior, central o Brown Sequard). Esto es importante porque tiene implicancia en el tipo de tratamiento a instaurar y en el pronóstico de recuperación. Los traumatismos pueden ser:

Predominantemente tipo conmociones donde hay un deterioro transitorios de las funciones neurológicas pero con restitución progresiva
Contusivos donde existe daño estructural del sistema nervioso con algún grado de secuela
Tipo laceración donde existe sección parcial o total medular (menos frecuente).

Los estudios a realizar incluyen radiografías de frente y perfil, tomografía axial para visualizar en las reconstrucciones el patrón fracturario y resonancia magnética para evaluar el daño medular o de las raíces nerviosas. El primer paso consiste en determinar el grado de inestabilidad que la fractura generó a la columna y su necesidad de fijación con sistemas protésicos. Si la lesión no es inestable se pueden plantear tratamientos con inmovilización externa usando collares cervicales, halo-tracción o corsets termomoldeables. Posteriormente se realizan radiografías de control por espacio de al menos 3-4 meses para monitorear la evolución de la cicatrización ósea. En casos de lesiones más complejas, inestables, con deterioro neurológico o dolor la cirugía está indicada para descomprimir las estructuras medulares y radiculares y fijar la columna con sistemas protésicos. Las prótesis requieren la utilización en forma concomitante de injertos de hueso autólogo o de donante cadavérico para la consolidación ósea de la lesión. Una vez confirmada la cicatrización ósea se inicia un proceso de rehabilitación neurológica tendiente a optimizar la función neurológica dañada y que dependerá del daño inicial.

Las lesiones más altas pueden generar cuadros neurológicos más severos por compresión de la unión bulbo medular como la luxación occipito-atloidea o la subluxación atloideo-axoidea. Las fracturas de los cóndilos occipitales y de las masas laterales pueden muchas veces ser manejadas en forma no quirúrgica dado que el canal espinal a dicho nivel es más ancho. La fracturas de la apófisis odontoides de la 2 vértebra cervical tiene 3 variantes siendo la segunda la más frecuente y la más inestable por lo cual el tratamiento quirúrgico suele ser la única opción. La ruptura bilateral del axis (espondilolistesis traumática del axis o fractura del ahorcado) puede ser muy inestable en casos de desplazamiento anterior y requerir cirugía.

Las fracturas de la columna cervical baja y tóraco lumbar han sido estudiadas en base a distintas clasificaciones. Nosotros utilizamos la clasificación AO para el estudio de las lesiones traumáticas de la columna. Esta clasificación se basa en el mecanismo lesional predominante.

Fractura tipo A: Lesiones con traumatismo producido por fuerza axial en compresión vertical. Suelen presentar daño del cuerpo vertebral .
Fracturas tipo B: Predomina el mecanismo de flexión distracción. Suelen frecuentemente presentar distintos grados de luxación/subluxación facetaria bilateral. Muchas veces está indicado iniciar el tratamiento con reducción de la subluxación para permitir llegar a la cirugía en condiciones óptimas. Esto se obtiene con sistemas de tracción cefálica y protocolos de reducción específicos realizados bajo monitoreo clínico y radiológico. El objetivo es realinear la columna sin producir mayor daño al paciente.
Fracturas tipo C: El vector de fuerza más importante tiene mecanismo rotacional. Suelen ser fracturas muy complejas.

Los sistemas de fijación espinal más utilizados son de titanio y consisten básicamente en distintos tipo de tornillos que se colocan en las porciones posteriores o anteriores de la columna conectados a barras de titanio que permiten armar una estructura de sostén que estabiliza la región afectada. Las fracturas pueden requerir cirugía por vía anterior, posterior y a veces anterior y posterior.

Escalas utilizadas en la evaluación inicial del traumatismo espinal:

Las fracturas tóraco lumbares pueden producir distintos cuadros clínicos que abarcan desde dolor en el sitio del golpe hasta cuadros de paraplejía con ausencia de respuesta motora y sensitiva por debajo del nivel lesionado. En algunos pacientes es necesaria la cirugía precoz para poder iniciar una intensa rehabilitación posterior. En otros casos puede estar indicado solo el tratamiento médico pero se deben realizar estudios radiológicos tiempo después para detectar cuadros de inestabilidad potencial que generen deterioro progresivo de la función neurológica.